آیا کنترل سختگیرانه و دقیق گلایسمی برای سالمندان بی معنی است؟

6 دسامبر، 2019-بوسان، کره جنوبی - اینکه کنترل سختگیرانه و دقیق قند خون[1] برای افراد مسن مناسب است یا خیر، موضوع بحث بین دو متخصص در کنگره یفدراسیون بین المللی دیابت 2019 در بوسان بود.

دستورالعملهای فعلی انجمن غدد درون ریز در مورد مدیریت دیابت در بزرگسالان مسن، خواستار تصمیم گیری مشترک با رویکردی فردگرایانه برای هر بیمار و با در نظر گرفتن بیماری های همآیندی(comorbidities)، عوارض و موقعیت های ویژه است.

در ششم دسامبر در کنگره ی IDF 2019، دکتر Medha Munshi، و پرفسور Ryo Suzuki ، رویکردهای مختلفی را در رابطه با معادله ریسک-فایده برای کنترل سختگیرانه ی قند خون در سالمندان ارائه نمودند.

دکتر Munshi: کنترل دقیق گلایسمی در بزرگسالان بسیار ریسک پذیر است

دکتر Munshi، مدیر برنامه ی دیابت سالمندان جاسلین در بوستون، بحث خود را با بیان این جمله آغاز کرد: بله، کنترل دقیق گلایسمی در سالمندان بی معنی است.او این موضوع را بر اساس دو نکته اساسی مطرح کرد: فواید کنترل دقیق گلایسمی در بزرگسالان مسن مشخص نیست، در حالی که خطرات فاجعه بار آن به خوبی مستند سازی شده است.

دکتر Munshi گفت: اولین مشکل کمبود اطلاعات در مورد کنترل دقیق گلایسمی در بزرگسالان مسن است. در یک بازنگری در سال 2013 بر روی 2484 مطالعات متمرکز بر دیابت که درclintrials.gov  ثبت شده اند، فقط 0.6٪ از افراد شرکت کننده، مسن تر از 65 سال شرکت داشتند، در حالی که در 30.8٪ مطالعات به طور خاص این گروه سنی و در 54.9٪ از این مطالعات، افراد مسن تر از 70 سال حذف شده بودند.

تجزیه و تحلیل دیگر بر روی 440 مطالعه که در مورد درمان دیابت نوع 2 صورت گرفته بود، نشان داد که از آزمایشاتی که شامل بزرگسالان مسن می شدند، بیش از سه چهارم (76.8٪) کسانی که دارای بیماریهای هم آیندی بودند و تقریباً یک سوم (29.5٪) از افراد مسن که از چند دارو یا داروهای خاص استفاده می کردند، و 18.4٪ از افراد مسن که دارای اختلال شناختی بودند از مطالعات حذف شده اند.بنابراین، در تحقیقات یا بزرگسالان مسن شرکت داده نمی شوند و یا در تحقیقاتی که بر روی افراد مسن انجام می شود افرادی با بیماری های متعدد یا تحت درمان همزمان با چند دارو، کنار گذاشته می شوند، بنابراین کسانی که در آزمایشات باقی می مانند، کسانی نیستند که ما در کلینیک ها می بینیم.

در کارآزمایی های بزرگی که درمان سختگیرانه و شدید را در مقابل مراقبت های معمول برای دیابت نوع 2 مورد ارزیابی قرار داده اند- از جمله مطالعه ی آینده نگر دیابت در انگلستان(UKPDS) ، کارآزمایی دیابت اداره ی امور جانبازان(VADT) ، و اقدام برای کنترل خطر بیماری قلبی عروقی در دیابت(ACCORD)  - فواید ماکروواسکولار به جز در UKPDS یافت نشد، اما شواهدی از آسیب در مطالعه ی ACCORD  گزارش شد.

دکتر Munshi گفت: آنچه که این کارآزمایی ها نشان داده اند این است که بیمارانی که با کنترل شدید گلایسمی نتایج بهتری بدست می آورند، جوان ترند، مدت زمان بیماری آن کوتاه تر، دارای عوارض و بیماری های هم آیندی کمتری در ابتدای مطالعه بوده و سلامت عمومی بهتر و امید به زندگی بیشتری دارند.

در مقابل، افرادی که در نتیجه کنترل قند خون شدید، بیشتر در معرض خطر افت قند خون(هیپوگلایسمی) هستند، افرادی پیرتر و ضعیف هستند که مدت زمان ابتلای آنها به دیابت طولانی تر است و دارای عوارض میکرو و ماکرووسکولار و بیماریهای هم آیندی بیشتر هستند، این افراد توانایی پیروی از رژیم های دارویی پیچیده را ندارند، و امید به زندگی کوتاه تری دارند.

وی همچنین با اشاره به یک مطالعه ی کوهورت گذشته نگر در سال 2010 که یک منحنی U شکل را برای ارتباط بین هموگلوبین A1c و مرگ و میر به همه علل و وقایع قلبی نشان داده بود، گفت: آستانه ای که وجود دارد فراتر از کنترل سختگیرانه است، بنابراین موجب افزایش خطر مرگ و میر می شود.

داروهایی که توسط بزرگسالان مسن مبتلا به دیابت استفاده می شود، همچنین خطراتی را بهمراه دارد، همانطور که در یک مطالعه در سال 2011 بر روی 99.628 مورد بستری در اورژانس برای حوادث جانبی منفی داروها در میان بزرگسالان آمریکایی 65 ساله و مسن تر بین سالهای 2007-2009 نشان داده شد. وارفارین در صدر این لیست قرار دارد، اما انسولین دومین داروی شایع و عوامل هیپوگلایسمی خوراکی نیز در رده های بالای 5 در این فهرست قرار داشتند.

در یک مطالعه دیگر مشخص گردید که این اپیزودهای بستری شدن در اورژانس با افزایش خطر 3.4 برابری مرگ و میر 5 ساله همراه است.هیپوگلایسمی در واقع تاثیر بیشتری بر روی افراد مسن نسبت به خطر بستری دارد. هیپوگلایسمی خطر کاهش شناختی؛ افسردگی، ضعف؛ به زمین خوردن و شکستگی ها ؛ افت عملکردی، اضطراب ؛ و ترس از هیپوگلایسمی؛ را افزایش و کیفیت زندگی را پایین می آورد.

از دیگر عواقب ناخواسته ی کنترل دقیق گلایسمی در بزرگسالان مسن شامل مشکل کنار آمدن با رژیم های پیچیده، افزایش بار مراقب، از دست دادن استقلال و افزایش بار مالی است.

اما آیا کنترل دقیق برای سالمندان سالم مناسب است؟

دکتر Munshiگفت: یک سوال معتبر این است که آیا کنترل دقیق گلایسمی ممکن است برای بزرگسالان مسن که هنوز سالم هستند، مناسب باشد؟

وی با توضیح اینکه یک پدیده ی پیری به نام هومئوستنوز(homeostenosis) وجود دارد، گفت: محدودیت جسمی که فراتر از آن، هومئوستازی، در حضور عوامل استرس زا مانند هیپوگلایسمی قابل اصلاح نباشد، منجر به سقوط، بستری شدن در بیمارستان، هذیان گویی و نتایج ضعیف می شود.

سؤال منطقی دیگر این است که آیا کنترل دقیق گلایسمی در بزرگسالان مسن، با استفاده از داروهای جدیدتر که دارای خطرات کمتر هیپوگلایسمی و مزایای قلبی عروقی و کلیوی هستند، ایمن تر و با منافع بیشتری می تواند انجام شود؟

وی در پاسخ به این سوال، خاطرنشان كرد كه معلوم نیست این مزایا نتیجه ی كنترل قند خون باشد زیرا مدت زمان آزمایشات كوتاه بوده است (2-3 سال) و اینتراکشنهای مواد دارویی و عوارض جانبی آنها در جمعیت های دارای عوارض مختلف مورد مطالعه قرار نگرفته است. علاوه بر این، باید به هزینه و در دسترس بودن آنها نیز توجه شود، بنابراین، من می گویم که کنترل دقیق گلایسمی در افراد مسن واقعا به خطراتش نمی ارزد.

پرفسور Suzuki: هیچ اجماعی در مورد تعریف "سالمندی" وجود ندارد

پرفسور سوزوکی، استاد بخش دیابت، متابولیسم ، غدد درون ریز، روماتولوژی و بیماری های کلاژن در دانشگاه پزشکی توکیو در ژاپن ، موضع مخالفی در مورد این که "کنترل دقیق گلایسمی در سالمندان بی معنی" است، داشت. وی با بیان این نکته که کشورش "یکی از پیرترین جوامع جهان" است، شروع کرد.

استدلالهای وی بر اساس سه نکته صورت گرفت: جمعیت سالخوردگان "پر از تنوع" هستند، A1c"یک نشانگر کامل کنترل گلایسمی نیست" و گروههای دارویی جدید کاهنده ی گلوکز ممکن است مزایای فراتر از کاهش قند خون داشته باشد.

وی همچنین خاطرنشان کرد: درباره تعریف "سالخوردگی" اجماعی وجود ندارد.

بیشتر کشورهای توسعه یافته از سن 65 سال به بالا را سالمندی می دانند، اما سازمان ملل متحد آن را 60 سال و بالاتر تعریف کرده است، در حالی که در دستورالعمل IDF، افراد مسن مبتلا به دیابت نوع 2 را در محدوده ی سنی 70 سال به بالا معرفی می کند، همچنین بسیار دشوار است که فاصله ی بین سن تقویمی و بیولوژیکی را برای همه ی افراد مسن به یک اندازه بدانیم یا مقدار خاصی را برای آن مشخص کنیم.

سوزوکی همچنین خاطرنشان کرد: استاندارد مراقبت های پزشکی دیابت که از سوی انجمن دیابت آمریکا در سال 2019 منتشر شد، سن را به عنوان یک ملاحظه برای تعیین اهداف قند خون ذکر نمی کند.

در عوض، عواملی مانند خطر ابتلا به هیپوگلایسمی، طول مدت بیماری، امید به زندگی، بیماریهای هم آیندی، عوارض عروقی ایجاد شده ، ترجیح بیمار و سیستم های پشتیبانی یا منابع ذکر شده اند. وی اظهار داشت: ما باید برای هر بیمار این عوامل را بطور جداگانه مورد توجه قرار داده و ارزیابی کنیم. پیری بسیار ناهمگن است. برخی از افراد بسیار قوی و فعال هستند، در حالی که برخی دیگر مریض و ضعیف هستند، ما باید در مورد افراد فعال و سالم مراقب باشیم زیرا گاهی اوقات برای جلوگیری از عوارض دیابت نیاز به درمان شدیدتری دارند.

سوزوکی همچنین خاطرنشان کرد: افراد در دهه 60 و 70 می توانند موقعیتهای مهمی داشته باشند که به سلامتی خوبی نیاز دارند.

وی اسلایدی را با عکس هایی از دونالد ترامپ رئیس جمهور ایالات متحده ، 73 ساله ، ولادیمیر پوتین ، رئیس جمهور روسیه ، 67 ساله و شی جینپینگ، رهبر چین ، 66 ساله نشان داد و گفت: در بسیاری از کشورها، بسیاری از افراد مسن با دیابت یا بدون آن مسئولیتهای مهمی دارند و نقش مهمی در جوامع خود ایفا می کنند. دیابت می تواند یک مانع بزرگ برای آنها باشد زیرا گاهی نیاز به بستری داشته و باید کار تجاری یا مسئولیت خود را متوقف کنند.

وی به یک مطالعه ی مشاهده ای از یک پایگاه داده های ملی سوئد اشاره کرد که تفاوت معنی داری را در بستری شدن در بیمارستان ها به دلیل نارسایی قلبی برای بزرگسالان مسن با دیابت و A1c بین 6٪ و 7٪ ، در مقابل A1c بین 7٪ تا 8٪ ، در بین آقایان و خانمهای 71 تا 75 ساله و 61-65 سال نشان می داد.

وی گفت: این یک مطالعه مشاهده ای است ، بنابراین ما نمی توانیم از آن یک نتیجه بگیریم، اما با این وجود، به شدت نشان می دهد که A1c کمتر از 7٪ ممکن است از بستری شدن به دلیل نارسایی قلبی در افراد مسن جلوگیری کند.

بسیاری از مطالعات دارویی فواید تجزیه و تحلیل زیر گروهی را در گروه سالمندان نشان داده اند

نکته دیگر این است که A1c تنوع گلایسمی را منعکس نمی کند، بنابراین غیرممکن است که دقیقاً بر اساس آن بفهمیم که یک فرد تا چه میزان ممکن است هیپوگلایسمی را تجربه کند – برای مثال دو نفر می توانند سطح A1c یکسانی داشته باشند، اما یک نفر هیپوگلایسمی های مکرری را تجربه کند در حالی که برای نفر دوم چنین نباشد.

سوزوکی خاطرنشان کرد: بنابراین، تعیین درمان فقط بر اساس A1c ممکن است خطرناک باشد و اخیراً ، در دسترس بودن نظارت مداوم گلوکز، تعریف کنترل شدید گلایسمی را از "دستیابی به میزان قند خون در محدوده ی هدف"، به "مدت زمان باقی ماندن قند خون در محدوده ی هدف"، تغییر داده است که همچنین اجازه می دهد معیار کلیدی "زمان زیر محدوده" را برای افراد مختلف تعیین کنیم.

رهنمودهای بین المللی اخیر توصیه می کند که برای بزرگسالان مسن، باید کمتر از 1٪ از قرائت های قند خون زیر 70 میلی گرم در لیتر (3.9 میلی مول در لیتر) باشد، در حالی که این معیار برای بیشتر افراد دیگر مبتلا به دیابت ، کمتر از 4٪ از قرائت ها است.

بنابراین ، از نظر اجتناب از هیپوگلایسمی، افراد مسن دارای محدوده ی" سخت تری " هستند. به عبارت دیگر، سخت گیری کمتر برای افراد پرخطر، همیشه به معنای دامنه ی گسترده تر مجاز برای هر پروفایل گلایسمی نیست.

اما البته داروهای جدیدتری برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 در دسترس هستند که خطر ابتلا به هیپوگلایسمی را افزایش نمی دهند.

سوزوکی با اشاره به مطالعه خود در سال 2018 ، گفت: سیتاگلیپتین از مهار كننده دیپپتیدیل پپتیداز 4 (DPP-4) توانایی بیشتری در كاهش نوسانات روزانه ی گلوكز در مقایسه با گلیبنكلامید از گروه سولفونیل اوره ها، در بیماران ژاپنی مبتلا به دیابت نوع 2 که پیش از این تحت درمان دارویی نبودند، نشان داد.

به طور مشابه، در کارآزمایی ارزیابی نتایج قلبی عروقی با سیتاگلیپتین(TECOS)، این دارو هیپوگلایسمی شدید را در زیر گروهی از شرکت کنندگان در سن 75 سال و بالاتر افزایش نداد.

وی تصریح کرد: در چندین مورد از آزمایشات اخیر در مورد نتایج قلبی عروقی داروها، فواید قلبی عروقی برای عوامل دارویی کنترل کننده ی دیابت نوع 2 گزارش شد، وی تأکید کرد که این مزایا در بین شرکت کنندگان مسن به همان اندازه قوی بود. از جمله ی این مطالعات، مطالعه ی رویدادهای قلبی و عروقی با مصرف هفتگی Incretin در دیابت (REWIND) است، که در آن افراد بالای سن 66 سال و زیر این سن، با داروی دولاگلوتید (از آگونیستهای GLP-1)تجربه ی مشابهی داشتند و کارآزمایی برجسته ی نتایج قلبی و عروقی درمان با Empagliflozin در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 (EMPA-REG OUTCOME) ، بود که در واقع محافظت حتی بیشتری در برابر حوادث قلبی عروقی در بین افراد 65 ساله و بالاتر نشان داد (نسبت خطر ، 0.86).

همچنین در مطالعه ی Dapagliflozin-Failure Heart (Dapa-HF)، مهار کننده SGLT-2باعث کاهش وخیم شدن نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کاهش کسر تخلیه، صرف نظر از سن یا ابتلا به دیابت شد.

پرفسور سوزوکی در پایان گفت: "من استدلال می كنم كه بیماران مسن حق دارند كه از درمان مناسب و مؤثر برای جلوگیری از عوارض دیابت استفاده كنند."

منبع:

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

https://www.medscape.com/viewarticle/922241